Do
Ja/my (*) niniejszym odwołuję zawartą przeze mnie/nas (*) umowę na zakup następujących towarów (*) /świadczenie następującej usługi (*)
_______________________________________________
_______________________________________________
Zamówione dnia _______________________ (*)/otrzymane dnia _______________________(*)
Nazwa konsumenta(-ów) __________________________________________________________
Adres konsumenta(-ów)
_________________________________
_________________________________
_________________________________
__________________________________________________________________________
Data Podpis konsumenta(-ów) (tylko w przypadku powiadomienia w formie papierowej)
__________________________________________________________________________
(*) Niepotrzebne skreślić.